Q リウマチで名医といわれる大学教授の外来を受診してみたのですが、3分診療どころか1分診療で目を合わ

せてもらえず、がっかりしました。

　リウマチ科と看板を出していても、片手間に診ている程度のところも多く、あたりはずれが大きいため、どうしても名の通った大学

病院のリウマチ科に患者さんは集中してしまいます。

　もちろん、日本の大学病院は研究分野では世界トップクラスですし、名医と呼ばれ優秀な医師が多いのですが、研究や入院患者

の管理など忙しすぎるため外来でひとりひとりの患者さんを丁寧に診ていくのは時間的に困難な状況にあります。

　特にリウマチのような特殊な疾患では、薬剤の副作用に厳重な監視の眼を常に光らせておく必要があるため、個人に応じた最適

量の薬の調節を行っていくのには、とても十分な時間が取れないという制約があります。

　また、大学病院は研究がもっとも大事な仕事なので、外来診療などで実績をあげてもあまり評価はされませんし、給料が上がるわ

けでもないことも大きな要因です。

　反対に、もし薬の副作用などで死亡者などが出たりすれば、新聞に出たり、大変な責任を問われますから、どうしてもほどほどの

ところで無難な治療をということになってしまいます。

 

　自分としてはまだかなり痛みがあり生活に支障が大きい。しかし、血液検査の数字が低いので、あなたはこ

れだけ良くなれば十分だと言われてしまい、それ以上の薬を使ってもらえないのですが。

　リウマチ医のなかには、血液データばかりみていてあまり、人間としての患者さんに興味のない先生もいます。なかには、血液検

査おたくのような先生もいて、MMP3だのIL1、IL6だのなんとか抗体だのと、調べまくってわけのわからない説明をするだけでいっこう

に痛みをとってくれない先生などもいます。

　また、１０年前のリウマチの治療レベルではCRPが１．０以下であれば上出来という感覚があり、いまでもそれで満足してしまう先

生が多いのです。

　自由が丘整形外科の場合、痛みをゼロにすることがリウマチ医としての使命と考えていますから、CRPが低かろうが痛みや腫れ

がある限り、治療が不十分だと考えます。実際、CRPが０．２−０．３以下にもかかわらずMTXや注射薬を投与または増量すること

でさらによくなったケースはいくらでもみられます。逆に、数字がひどく高い割にあまり痛がらない人なども、ときにみられます。

　血液データはあくまでも目安に過ぎないことを忘れてはいけません。

　最近顔に脂肪がついて丸くなってきたのですが。

　いつまでも痛みをとってくれない先生よりは、ステロイドの注射などでとりあえず痛みをとってくれる先生はまだましといえます。

　ただし、MTXやその他のリウマチ薬が効いてくるまでのつなぎ、または不十分な場合の補完的な使い方をすべきです。

　プレドニン１日５mgでも少量といわれますが、長期的にはさまざまな副作用を全身の臓器に及ぼします。私たちは完全中止または

1日３mg以内を目標に治療しています。

　１０mg程度のプレドニンを１０年以上使用された患者さんは、眼には見えなくても、全身の臓器・組織の毛細血管の老化（動脈硬

化）が進んでいます。

　特に、高齢のかたに長期のプレドニンによる骨粗鬆症が加わると、腰骨や骨盤の骨などが、ほとんど転んだりした覚えもないのに

骨折してしまったりするような例がみられます。このような状態になると、いくらよく効くリウマチ剤があってもあまり意味はなく、言葉

は悪いのですが私達はリウマチのエンドステージ（末期）と呼んでいます。末期というのは、普通、癌などに使う言葉です。私達がこう

いう言葉をなぜ使うかというと、肺炎などの感染症、心血管、脳血管障害、寝たきりにいたる骨折のいずれかの合併症を起こして、

数年以内に死亡される率が非常に高いからです。

　やや酷ではありますが、ご本人およびご家族にいつ命を落としてもおかしくはないということをお話しています。このような悲惨な患

者さんを出さないために、いかにしてプレドニン以外の薬で安全に痛みをとるか全力を傾けて努力しているわけです。

年々、少しずつ変形が進んでいるようだ。

　何度も言うように、MTX８mg（１週間にリウマトレックス４カプセル）以下ではとても十分な効果が得られません。

　私たちの投与経験（数千名）からいうと、日本人の場合およそ３０−４０％の患者さんは１０mg以上のMTXを必要とします。

みたいと主治医の先生に相談してみたところ、まだあなたには必要がないと言われてしまい使ってもらえない

のですが。

　日本で保険適応になったのは、レミケード２００３年（米国1999年）がやエンブレルが２００５年（米国１９９８年）です。

　欧米では日本に先立ってすでに、4−7年間広く使用されてきました。すでにその時点で、その安全性と目覚しい効果が実証されて

いるわけです。

　私達、自由が丘整形外科の医師たちもこの2つの薬を使用してみて、使えば使うほど、副作用が少なく、よく効く良い薬だという実

感を深めました。もちろん最初は誰しも、使用経験がないわけですから、慎重になるのはわかります。治験の結果と全世界での実

績を信じて使用するしかありません。

　私達は合計５００名以上のかたにこれら生物製剤を投与してきました。医師・看護師はおそらく日本１−２の経験と知識を持ってい

ると思います。安全管理・感染症予防対策も徹底しておこなっています。

　その間、どんな患者さんがどんな反応を示すのか、どんな人に効きやすいか、患者さんが教えてくれるさまざまな変化、反応、副

作用（かゆみ程度の軽いものから、重篤なカリニ肺炎まで）を毎日のように経験しています。その結果、現在ではこれらの薬のいろ

いろな癖を知り、使用に習熟していると同時に、MTXと同様これらの薬を信頼するようになりました。同時にどのような使用法が危険

かも熟知しています。

　ですから、日本の他のリウマチ専門医と比較し、私がこれらの薬剤を投与するしきいはかなり低くなっています。これは、欧米での

リウマチ治療のトレンドとまったく同様の流れになっています。

　その最大の理由は私のみるリウマチ患者さんには全員に良くなってもらいたいという思いからです。これらの薬剤を多く使用する

ことで保険で査定されるリスクなどもあり、私の収益にはたいしてなりません。

　しかし、今までほかのところで治療しても良くならなかったのに、自由が丘整形外科で治療して本当に良くなったと、毎回言って

もらえる患者さんの笑顔より素晴らしい報酬がほかにあるでしょうか？

主治医の先生からはもう次の手はないと言われたが、このままいくと変形が進んでしまいそうで心配だ。

Q エンブレルやレミケードを使ってみたいが主治医の先生は、まだ数人にしか使ったことがないらしく、何となく

不安がある。

　どちらの薬剤も非常によく効くのですが、投与量というもうひとつの大きな問題があります。

自由が丘整形外科では、エンブレルであれば１アンプル（＝２５mg）週一回から開始し、効果不十分であれば、週２回に増量しま

す。

　これは、欧米での投与量と同等です。

　エンブレルはこれ以上の増量は認められていないので、まだ症状が残る場合には、MTXの増量の余地があれば増量し、それでも

足りなければステロイド（プレドニゾロン）で補うしかありません。

　レミケードの場合、体重あたり３mg/kg　（＝ほとんどの場合２バイアル）を８週おきに投与しますが、効果不十分な場合、欧米では

間隔を縮めるか、３−４バイアルに増やす（最大１０mg/kg）のが普通です。

　しかし、日本ではこれが認められていないため、エンブレルに比較し不利な点になっています。（現在治験中とのことで数年内に認

められると思いますが）

症が多発していると聞いた。そのためのチェックということで、ベータDグルカンとかKL６とかいう難しい名前の

血液検査を毎月受けなければいけなくなった。血管がなかなか出ないので毎回痛い思いをするだけではなく、

太い注射器で2本も採血されてしまう。ただでさえ貧血があるのに血がなくなってしまうのではと心配になってし

まう。

　検査代もかなり高くばかにならない。

　カリニ肺炎（カビによる肺炎）はかなり死亡率が高く（２０−４０％といわれている）発症すれば入院してICUにはいり、大量のステロ

イド剤を使うなどかなり大変な治療になってしまい、リウマチ治療どころではなくなってしまいます。私の患者さんのなかでも、２名の

カリニ肺炎が発生しました。

　幸い、診断が早くその後の治療も適切であったため、だいじにはいたりませんでしたが何らかの対策が必要と考えました。私の症

例を含む全国の多くの症例報告を集めた研究会が開かれ私も参加しました。

　以後、私達、自由が丘整形外科の場合、レミケード・エンブレルを投与する患者さんには、最低３ヶ月間、カリニ肺炎の予防薬

（ST合剤＝商品名バクタ、バクトラミン２−４錠／週）を服用してもらっています。以後、カリニ肺炎の発症はありません。

　また、ST合剤による副作用もいっさいみられていません。（これもMTX同様、自由が丘整形外科の患者さんの場合、葉酸が十分

に投与されていることが大きいようです。）

使ってみたいが主治医の先生にはあなたは肝炎があるので使えないと言われてしまった。

Q 飲み薬のなかではMTX（＝メトトレキサート、リウマトレックスなど）がもっとも良く効くときいたので、使ってみ

たいが主治医の先生にはあなたは肺に間質性の変化があるので使えないと言われてしまった。

　それでは、注射薬はどうかと聞くと、そちらも間質性肺炎の危険が大きいので、絶対にだめだと言われてしま

い、絶望的な気分になっている。このままプレドニンづけ（毎日10mg）の状態で将来長生きできるのかと不安で

たまらない。

　現在のところ、MTXにまさるリウマチの内服薬はありません。効果対副作用の比率から言えば、もっとも副作用が少なくよく効く薬

だともいえます。MTXという薬があまりにも他剤にくらべ圧倒的に効果が大きくこれにかわるような薬剤がないため、この薬を使わな

いと決めてしまうことは、私たちに言わせればリウマチの治療をあきらめてしまうという意味に等しくなります。

（実際にはアラバ＝レフルノマイドという薬剤もあるのですが、あの間質性肺炎騒動以来、普通の日本の先生でこの薬剤を使いこな

せる先生を見つけるのは至難の業です。）

　合併症があるから、単純にダメというのではなく、合併症をMTXによって悪化させるリスクとリウマチが良くなるベネフィットと比較し

て決断を下す必要があります。医師国試の○×問題に答えているわけではないのですから。

　私達、自由が丘整形外科にとって、MTXの絶対の禁忌は、中等度以上の腎機能障害と妊娠だけです。MTXが関節炎と同時に間

質性肺炎にも著効した例などもみています。

になった。強い薬と聞いていたので怖くなり止めてしまった。先生に相談してみたところ、やはりあなたには合わ

ないようだと言われ、中止することになった。

　代わりにアザルフィジンという薬を使っているが、その後リウマチはどんどん悪化しているようだ。

Q MTX（＝メトトレキサート、リウマトレックスなど）を使い始めたところ、4週間後の血液検査で肝機能の数字が

上がっていると言われ中止した。やはりリウマチは悪化している。

　もし、このページを読んでおられるリウマチ専門医がおられれば、これだけは口をすっぱくしてお願いしたいことです。

　MTXを使うときは最初から必ず葉酸を併用してください。

　葉酸というビタミンは健康な人でも欠乏状態にあることが多く、そこに、MTXが投与されると高率に胃腸障害・肝機能障害が起こさ

れます。起こしてから、葉酸を投与する先生が多いのですが一度気持ち悪くなってしまうと、患者さんはやっぱり強い薬なんだという

強い恐怖感をもってしまい、それきり止めてしまう率も高くなります。

　その時点でリウマチが、治るチャンスを奪ってしまうことになります。

異常はなかったが間質性肺炎の危険があるということで中止になってしまった。

　MTXの副作用はいろいろありますが、これを説明するキーワードは粘膜障害です。胃腸障害、口内炎、口唇炎、腟粘膜からの出

血など多くの副作用はこれで説明がつきます。

　のど（咽頭や喉頭）もごたぶんにもれず表面は粘膜ですから、ものが飲み込みにくいとか、いがいがする、空咳などの訴えは始終

みられます。

　すぐに、肺炎かと大慌てせず、胸のレントゲンや血液検査から肺炎の可能性が低ければ、葉酸を投与していなければ追加、また

症状がひどくなければ対症療法で経過をみるべきです。

まだ保険の通らないというCCP抗体という検査をすすめられた。

　結果が陽性だったので、まずは弱い薬から始めましょうということでリマチルという薬を毎日1錠飲んでおり、

3ヶ月経つが効いた感じはなく痛みをいっこうにとってもらえない。

Q 55歳女性。朝、両手がこわばるなどの症状があり、大学病院のリウマチの先生に診てもらった。新しくできた

という早期リウマチの基準をみたすということで、早期治療をはじめた。モーバーという薬と漢方薬を処方され

たのだが、何となく気がすすまず、まったく飲んでいなかった。

　症状は知らないうちになくなってしまったので、再診したときよくなったと話すと、先生はひどく喜んでいる様子

で、学会にも報告するとのことだった。申し訳なくて、とても、実は薬はまったく飲んでいなかったとは言い出せ

なかった。

　結局早期発見しても、効かない薬で治療するのでは意味がありません。

　最新の臨床研究の結果によれば、ますます、第一選択薬としてMTX以外の薬を選ぶ必要性の根拠が希薄になっています。

　発症の原因の６０％以上が遺伝子でプログラムされており、ウイルス感染やストレスなどの環境因子は発症のきっかけになるのに

過ぎないというのが定説で、いままで、発症を防ぐ方法はないとされていました。

　しかし、最近になり、くすりで発症予防ができる有力な証拠が発表されました。

　オランダ、ライデン大学のH.Dongenらの画期的な臨床研究により、ほんとうに症状がではじめの段階で、MTXをがっちり投与してし

まえば小さいうちに病気の火を消して高率にリウマチの発症を抑えることが可能なことが明らかになったのです。

→　研究の要約はここをクリック

　ただし、この早期MTX投与は軽いリウマチっぽい症状のある人全員に行うわけではありません。

　本当のリウマチに進行する見込みの高い人を判別して投与する必要があるのです。

　今までは、これを判別する良い方法がなかったため、実は放っておいても自然に良くなってしまうようなタイプのひとや、変形が進

むような本当のリウマチには進まない人にまで、余計な治療を与えてしまう恐れがあったため、なかなか本当の早期治療に踏み切

るのには難しい面があったわけです。

　今までのリウマチ因子検査よりはるかに鋭敏に、正確にリウマチの発症を予測できる血液検査が　CCP抗体　という検査です。

　現在は、保険で７００円程度（３割負担の場合）でできるようになりました。

　まだ調べていないかたは是非調べてみることをおすすめします。

　もし、CCP抗体が陽性で、リウマチっぽい症状が多少なりともあれば、MTXを即座に投与し症状が消失するまで続けるのが、現在

の私達、自由が丘整形外科の方針になっています。

　日本では残念ながら、CCP抗体陽性と出ても、せいぜいアザルフイジンやリマチルの投与が、おそらく精一杯のところでしょう。

　「もっと悪くなるまで待ってください」と言われることが多いのです。

　この研究で使われている、MTXの投与量は、開始量が１５mg/週　最大３０mg/週まで増量というものですから、自由が丘整形外

科のように、１０mg〜２８mgのMTXを常時使用し、その使用に習熟している医師でなければ日本で実行するのはまだ難しいと思わ

れます。

内視鏡なので危険は少ないという説明だが本当に良くなるのか心配だ。

　いまでも熱心に指・ひじ・膝などの滑膜切除をやっておられる先生には申し訳ありませんが、自由が丘整形外科の医師の見解で

はいまやリウマチに対する滑膜切除という手術は過去の遺物といっていいと思います。

　MTX、エンブレル、レミケードなどの薬がよくきくと、人によっては数週間のうちにパンパンに腫れた関節が眼に見えてひいていき

ます。

　以前このような時期にひじや膝の人工関節手術のため関節をあけて眼で見てみる機会がありました。勢いの強いリウマチでは増

殖して赤褐色に充血している滑膜が、茶色のぐちゅぐちゅの残骸のように縮んでしまっているを見て驚いた覚えがあります。

　このように、いまや、薬で安全に滑膜切除ができる時代になったわけです。

　わたしも昔は、関節鏡で膝の滑膜をむしりとって集めてビンにいれて、「　ほら、こんなにたくさんお掃除してあげましたよ　」と

得意になって患者さんに見せていた時代もありました。　（　整形外科医の自己満足の世界ですね　）

　滑膜切除は、結構、出血による術後の腫れがひどく、そのために関節の動きが悪くなってしまうことも多い手術です。

　私達、自由が丘整形外科に言わせれば侵襲が大きいわりに、効果のない手術です。

　手術の結果に満足している患者さんはあまりみたことがありませんし、薬物治療によるリウマチのコントロールができていなけれ

ば、元の木阿弥になってしまいます。

ずっと落ち着いてあまり変化はないのに血液検査も毎月あるのですが。

　自由が丘整形外科では、完治という第１目標についで、寛解といって、通院は必要なものの、リウマチの患者さんがまったく健康な

人とほとんど変わりのない生活が送れることを、第２の目標にしています。

　ここでは、安全で、負担にならない通院頻度としてリウマチの安定期の場合、１．５ヶ月から３ヶ月に1回の通院頻度、採血は２〜

４ヶ月に１回が標準です。途中で、風邪症状などの訴えがあった場合には、適宜追加します。　患者さんが薬の性質などをよく理

解しているので、まったく事故などなく来ています。

　他院に比べて、倍以上のMTX量を処方しながらもこういうことが可能なのです。

　自由が丘整形外科では、患者さんの苦痛を最小限にすることを最優先にしています。　

　なんといっても血液検査は痛いですから！私自身、痛いことが大嫌いなので、人にだけ痛い思いをさせるのは胸が痛みます。

　米国食品医薬品局の基準

非ステロイド系消炎鎮痛剤（ロキソニン・ボルタレン・モービックなど）・・・C　（危険性を否定できない）

MTX（リウマトレックス・メトトレキサート）・・・X　（禁忌）

プレドニン　など副腎皮質ステロイド剤・・・C　（危険性を否定できない）

注射生物製剤（レミケード・エンブレル）・・・B　（ほぼ安全）

●NSAIDS(非ステロイド性抗炎症薬)

　催奇形性の心配はほぼありませんが、特に妊娠後期（6ヶ月以後）に大量に服用すると分娩開始の遅れ、動脈管の早期閉鎖、胎

児黄疸、脳障害などの恐れがある。

　妊娠中の解熱・鎮痛薬の服用は、出来るだけ控えるようにします。妊娠初期に数回頓服する程度でしたら、それほど心配いりませ

ん。授乳中は常用量でしたら問題ありません。

●MTX

　明らかな催奇形性がありますが、中止後3ヶ月間避妊期間をおけば、妊娠に影響ありません。授乳中も使用できません。

●プレドニン

　今までは妊娠時のリウマチコントロール基本薬剤と考えられていました。

　基本的に問題ないとされていますが、動物実験で、　催奇形性の可能性が報告されています。

　また、血圧上昇、むくみ、高脂血症、骨粗鬆症などの副作用があります。これらステロイドの副作用は、妊娠中毒症など妊娠時特

有の合併症と合致しており、その危険性を助長する可能性があるのではないかと当然予測されます。

●エンブレル・レミケード

　これまで、世界中の使用実績で流産・異常出産（奇形）が増えたとの報告はありません。１００％の保障はありませんが、ほぼ安全

な薬剤と考えています。

私達の結論は、プレドニンよりエンブレル・レミケードが妊娠中のリウマチ薬剤の基本と考えています。

MTXを中止後３ヶ月以上おいて避妊解除、子作り開始。

以後可能ならエンブレル・レミケード単独で維持する。

妊娠中はリウマチの病勢が軽くなることが多いので、病状に応じてレミケード・エンブレルの投与量。最低必要量に調節。
または投与期間をあける

逆に最大投与可能量のレミケード・エンブレルでコントロールできない場合、補助的にプレドニン追加投与で維持。

　　リウマトレックスはカプセルなので、錠剤のメトトレキサートに比べて人によっては、胃腸で吸収される割合が悪くなり、その分、効

果が悪くなるケースが時に見られます。

　そのため、本院では、ほとんどの患者さんで錠剤のメトトレキサートに統一しています。

　また、一方で、メトトレキサートだと胃腸障害がでやすいので、リウマトレックスを希望される患者さんもたまにいらっしゃいます。

●ＭＴＸの比較

　薬代は、ジェネリックのメトトレキサートのほうがやや安価になっています。

　昔からある抗がん剤の錠剤：メトトレキセート（一錠　２．５ｍｇになるこ以外は同じもの。まぎわらしいですね。）ですと、薬価が

ぐっと安くなるのです。

 

ＭＴＸの種類		製薬会社	形状	腸管の吸収	含有量
メトトレキセート		武田　ワイス	錠剤	吸収が速い	2.5mg
リウマトレックス		武田　ワイス	カプセル	吸収がやや遅い	2mg
メトトレキサート		田辺・参天	錠剤	吸収がはやい	2mg